Inuvair 200/6mcg Aerosol Doses 1x120

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Inuvair dient met voorzichtigheid (eventueel onder controle) te worden gebruikt bij patiënten met cardiale aritmieën, met name een derdegraads atrioventriculair blok en tachyaritmieën (versnelde en/of onregelmatige hartslag), idiopathische subvalvulaire aortastenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ischemische hartziekte, ernstig hartfalen, ernstige arteriële hypertensie en aneurysma. Ook dient voorzichtigheid te worden betracht bij de behandeling van patiënten die verlenging van het QTc-interval hebben of dit vermoedelijk hebben, hetzij congenitaal, hetzij geïnduceerd door geneesmiddelen (QTc > 0,44 seconden). Formoterol kan ook zelf een verlenging van het QTc-interval teweegbrengen. Voorzichtigheid is tevens vereist wanneer Inuvair wordt gebruikt door patiënten met thyrotoxicose, diabetes mellitus, feochromocytoom en onbehandelde hypokaliëmie. Behandeling met bèta-2-agonisten kan tot potentieel ernstige hypokaliëmie leiden. Speciale voorzichtigheid wordt geadviseerd bij ernstig astma, omdat dit effect door hypoxie kan worden versterkt. Hypokaliëmie kan tevens worden versterkt door concomitante behandeling met andere geneesmiddelen die tot hypokaliëmie kunnen leiden, zoals xanthinederivaten, steroïden en diuretica (zie rubriek 4.5). Voorzichtigheid wordt tevens aanbevolen bij onstabiel astma, wanneer een aantal 'nood'-bronchusverwijders kan worden gebruikt. Aanbevolen wordt om in dergelijke situaties de serumkaliumspiegel te controleren. Inhalatie van formoterol kan een stijging van de bloedglucosespiegel veroorzaken. Daarom dient de bloedglucosespiegel streng te worden bewaakt bij patiënten met diabetes. Indien anesthesie met gehalogeneerde anesthetica wordt gepland, dient te worden gewaarborgd dat Inuvair niet wordt toegediend gedurende ten minste 12 uur voor aanvang van de anesthesie, vanwege het risico op cardiale aritmieën.

Zoals voor alle inhalatiegeneesmiddelen geldt die corticosteroïden bevatten, dient Inuvair met voorzichtigheid te worden toegediend aan patiënten met actieve of latente pulmonaire tuberculose, of schimmel- en virusinfecties van de luchtwegen. Aanbevolen wordt om de behandeling met Inuvair niet abrupt te staken. Indien patiënten de behandeling niet effectief vinden, moeten ze medische hulp vragen. Verhoging van het gebruik van 'nood'-bronchusverwijders wijst op een verergering van de onderliggende aandoening en vraagt om herbeoordeling van de astmatherapie. Plotselinge en progressieve verslechtering van de astmacontrole kan levensbedreigend zijn en de patiënt dient dan dringend een medische beoordeling te ondergaan. Overwogen dient te worden of het nodig is om de corticosteroïdebehandeling uit te breiden, hetzij door inhalatie, hetzij door orale behandeling, of een behandeling met antibiotica voor te schrijven indien een infectie wordt vermoed. Patiënten dienen niet met Inuvair te beginnen tijdens een exacerbatie of indien ze sterk verergerend of acuut verslechterend astma hebben. Tijdens behandeling met Inuvair kunnen ernstige astma-gerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden. De patiënten moet worden verzocht om met de behandeling door te gaan, maar medisch advies in te winnen indien ze de astmasymptomen na aanvang van de Inuvair-behandeling niet onder controle krijgen of deze verergeren. Evenals bij andere inhalatiemedicatie kunnen paradoxale bronchospasmen optreden, met een onmiddellijke toename van piepen en kortademigheid na de toediening. Dit dient direct te worden behandeld met een snelwerkende inhalatiebronchusverwijder. Er moet onmiddellijk met Inuvair worden gestopt, de patiënt moet worden beoordeeld en indien nodig moet een alternatieve therapie worden ingesteld. Inuvair dient niet als eerste behandeling voor astma te worden gebruikt. Patiënten moet worden geadviseerd om voor de behandeling van acute astma-aanvallen altijd hun snelwerkende bronchusverwijder bij de hand te hebben. De patiënten moeten erop gewezen worden dat ze Inuvair dagelijks volgens voorschrift moeten gebruiken, ook als ze geen symptomen hebben. Wanneer de astmasymptomen onder controle zijn, kan worden overwogen om de Inuvair-dosis geleidelijk te verminderen. Het is belangrijk om de patiënten regelmatig te beoordelen wanneer de behandeling wordt afgebouwd. De laagst effectieve dosis van Inuvair dient te worden gebruikt (een lagere sterkte Inuvair 100/6 is beschikbaar, zie ook rubriek 4.2). Systemische effecten kunnen met elke inhalatiecorticosteroïde optreden, met name indien gedurende lange tijd hoge doses worden voorgeschreven. De kans dat deze effecten optreden is met inhalatiecorticosteroïden veel minder groot dan met orale corticosteroïden. Mogelijke systemische effecten zijn: het syndroom van Cushing, gezichtskenmerken van het syndroom van Cushing, bijniersuppressie, vermindering van de botmineraaldichtheid, groeiretardatie bij kinderen en adolescenten, cataract en glaucoom en minder vaak een reeks van psychologische of gedragseffecten, zoals psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie of agressie (voornamelijk bij kinderen). Daarom is het belangrijk dat de patiënt regelmatig opnieuw wordt beoordeeld en dat de dosis van de inhalatiecorticosteroïde wordt verlaagd tot de laagste dosis waarmee het astma effectief onder controle blijft. Farmacokinetische gegevens na enkelvoudige toediening (zie sectie 5.2) tonen aan dat door het gebruik van Inuvair met AeroChamber Plus® voorzetkamer de totale systemische blootstelling aan formoterol niet toeneemt en dat de systemische blootstelling aan beclometason-17-monopropionaat verlaagd wordt ten opzichte van het gebruik van de standaard inhalator alleen. De hoeveelheid onveranderd beclometasondipropionaat dat de systemische circulatie vanuit de longen bereikt neemt toe. Echter, aangezien de totale systemische blootstelling aan beclometasondipropionaat plus de actieve metaboliet niet verandert, wordt het risico op systemische effecten bij gebruik van Inuvair met genoemde voorzetkamer niet verhoogd. Langdurige behandeling van patiënten met hoge doses inhalatiecorticosteroïden kan tot bijniersuppressie en een acute bijniercrisis leiden. Met name kinderen jonger dan 16 jaar die beclometasondipropionaat innemen/inhaleren in hogere dan de aanbevolen doses lopen dit risico. Situaties die een acute bijniercrisis kunnen uitlokken zijn trauma's, operaties, infecties of een snelle verlaging van de dosering. Kenmerkend is dat de optredende symptomen vaag zijn en kunnen bestaan uit anorexia, buikpijn, gewichtsverlies, vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, hypotensie, verlaagd bewustzijnsniveau, hypoglykemie en insulten. Tijdens perioden van stress of electieve chirurgie dient additionele systemische corticosteroïdebescherming te worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden wanneer patiënten worden overgezet op Inuvair-therapie, met name indien er redenen zijn om te veronderstellen dat de bijnierfunctie vanwege eerdere systemische steroïdebehandeling verminderd is. Bij patiënten die van orale op inhalatiecorticosteroïden overgaan, kan behoorlijk lang risico op een verminderde bijnierreserve blijven bestaan. Patiënten die in het verleden hoge doses 'nood'-corticosteroïden nodig hebben gehad of langdurig met hoge doses inhalatiecorticosteroïden zijn behandeld, kunnen dit risico ook lopen. De kans op residuale functievermindering dient te allen tijde in gedachten te worden gehouden in nood- en electieve situaties die waarschijnlijk stress veroorzaken en adequate corticosteroïdebehandeling moet worden overwogen. De mate van bijnierverslechtering kan voorafgaand aan electieve procedures specialistisch advies vereisen. De patiënten moet worden geadviseerd om de mond met water te spoelen, met water te gorgelen of de tanden te poetsen na inhalatie van de voorgeschreven dosis, teneinde het risico op orofaryngeale candida-infectie zo klein mogelijk te maken. Inuvair bevat een kleine hoeveelheid ethanol (alcohol), 9 mg per inhalatie, wat equivalent is aan 0,25 mg/kg per dosis van twee inhalaties. In normale doses is de hoeveelheid ethanol verwaarloosbaar en vormt zij geen risico voor de patiënt. Visusstoornis Visusstoornis kan worden gemeld bij systemisch en topisch gebruik van corticosteroïden. Indien een patiënt symptomen ontwikkelt zoals wazig zien of andere visusstoornissen, dient te worden overwogen de patiënt door te verwijzen naar een oogarts ter beoordeling van mogelijke oorzaken waaronder cataract, glaucoom of zeldzame ziekten zoals centrale sereuze chorioretinopathie (CSCR) die zijn gemeld na gebruik van systemische en topische corticosteroïden.

Astma

Reguliere behandeling van astma bij patiënten die in aanmerking komen voor een combinatieproduct (inhalatiecorticosteroïde en langwerkende bèta-2-agonist):

• • patiënten die niet goed onder controle zijn met inhalatiecorticosteroïden en 'zo nodig' een snelwerkende inhalatie-bèta-2-agonist;
  • patiënten die reeds goed onder controle zijn met zowel inhalatiecorticosteroïden als langwerkende bèta-2-agonisten.

Welke stoffen zitten er in dit middel:

De werkzame stoffen in dit middel zijn: beclometasondipropionaat, formoterolfumaraatdihydraat.Elke afgepaste dosis uit de inhalator bevat 200 microgram beclometasondipropionaat en 6 microgram formoterolfumaraatdihydraat. Dit komt overeen met een uit het mondstuk vrijkomende dosis van 177,7 microgram beclometasondipropionaat en 5,1 microgram formoterolfumaraat.De andere stoffen in dit middel zijn: norfluraan (HFA 134-a), watervrij ethanol, zoutzuur.

Vertel aan uw arts, apotheker of verpleegkundige als u nog andere geneesmiddelen gebruikt, kortgeleden hebt gebruikt of indien de mogelijkheid bestaat dat u in de nabije toekomst andere geneesmiddelen gaat gebruiken. Dat geldt ook voor geneesmiddelen waar u geen voorschrift voor nodig heeft. Dit komt omdat Inuvair een invloed kan hebben op de werking van andere geneesmiddelen. Ook kunnen sommige geneesmiddelen een invloed hebben op de werking van Inuvair.

Vertel het aan uw arts, apotheker of verpleegkundige als u één van de volgende geneesmiddelen gebruikt:

 Sommige geneesmiddelen kunnen de effecten van Inuvair vergroten en het kan zijn dat uw arts u zorgvuldig wil controleren als u deze geneesmiddelen gebruikt (waaronder enkele geneesmiddelen voor hiv: ritonavir, cobicistat).

 Bètablokkers. Bètablokkers zijn geneesmiddelen die gebruikt worden voor verscheidene behandelingen, waaronder hartproblemen, hoge bloeddruk of glaucoom (verhoogde druk in de ogen). Als u een bètablokker moet gebruiken (inclusief oogdruppels), kan het effect van formoterol verminderen of zal formoterol misschien helemaal niet werkzaam zijn.

 Bèta-adrenerge geneesmiddelen (geneesmiddelen die op dezelfde wijze werken als formoterol) kunnen de effecten van formoterol versterken.

 Geneesmiddelen voor de behandeling van een afwijkend hartritme (kinidine, disopyramide, procaïnamide).

 Geneesmiddelen die worden gebruikt om allergische reacties te behandelen (antihistaminica).

 Geneesmiddelen ter behandeling van symptomen van depressie of psychische stoornissen, zoals monoamino-oxidaseremmers (bijvoorbeeld fenelzine en isocarboxazide), tricyclische antidepressiva (bijvoorbeeld amitriptyline en imipramine) en fenothiazinen.

 Geneesmiddelen ter behandeling van de ziekte van Parkinson (L-dopa).

 Geneesmiddelen ter behandeling van een onvoldoende functionerende schildklier (L-thyroxine).

 Geneesmiddelen die oxytocine bevatten (die samentrekkingen van de baarmoeder veroorzaken).

 Geneesmiddelen ter behandeling van psychische stoornissen zoals monoamino-oxidaseremmers (MAO-remmers), waaronder geneesmiddelen met vergelijkbare eigenschappen, zoals furazolidon en procarbazine.

 Geneesmiddelen ter behandeling van hartziekten (digoxine).

 Andere geneesmiddelen die worden gebruikt om astma te behandelen (theofylline, aminofylline of steroïden).

 Diuretica (plastabletten).

Vertel ook aan uw arts als u een volledige verdoving voor een operatie of voor een tandheelkundige ingreep zal ondergaan.

Omdat Inuvair beclometasondipropionaat en formoterolfumaraatdihydraat bevat, kunnen het type en de ernst van de bijwerkingen die aan elk van beide verbindingen zijn gerelateerd, worden verwacht. Additionele bijwerkingen na gelijktijdige toediening van de twee verbindingen komen niet voor. De bijwerkingen die verband houden met beclometasondipropionaat en formoterol, toegediend als vaste combinatie (Inuvair) en afzonderlijk toegediend, worden hieronder vermeld, ingedeeld naar systeem/orgaanklasse. De frequenties zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100 tot <1/10), soms (≥1/1.000 tot <1/100), zelden (≥1/10.000 en < 1/1.000) en zeer zelden (≤1/10.000), niet bekend (kan niet worden geschat op basis van de beschikbare gegevens). Vaak en soms voorkomende bijwerkingen zijn afkomstig van gegevens uit klinische studies bij astma- en COPD-patiënten. Systeem/orgaanklasse Bijwerking Frequentie Infecties en parasitaire aandoeningen Faryngitis, orale candidiasis Vaak Influenza, orale schimmelinfectie, orofaryngeale candidiasis, oesofageale candidiasis, vulvovaginale candidiasis, gastro-enteritis, sinusitis, rinitis, pneumonie* Soms Bloed- en lymfestelselaandoeningen Granulocytopenie Soms Trombocytopenie Zeer zelden Immuunsysteem-aandoeningen Allergische dermatitis Soms Overgevoeligheidsreacties, waaronder erytheem, oedeem van lippen, gelaat, ogen en farynx Zeer zelden Endocriene aandoeningen Bijniersuppressie Zeer zelden Voedings- en stofwisselingsstoornissen Hypokaliëmie, hyperglykemie Soms Psychische stoornissen Rusteloosheid Soms Psychomotorische hyperactiviteit, slaapstoornissen, angst, depressie, agressie, gedragsveranderingen (voornamelijk bij kinderen) Niet bekend Zenuwstelselaandoeningen Hoofdpijn Vaak Tremor, duizeligheid Soms Oogaandoeningen Glaucoom, cataract Zeer zelden Wazig zien (zie ook rubriek 4.4) Niet bekend Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Otosalpingitis Soms Hartaandoeningen Palpitaties, verlenging van gecorrigeerd QT-interval op ECG, verandering ECG, tachycardie, tachyaritmie, voorkamerfibrillatie* Soms Ventriculaire extrasystolen, angina pectoris Zelden Bloedvat-aandoeningen Hyperemie, flushing Soms Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Dysfonie Vaak Hoesten, productieve hoest, keelirritatie, astmatische crisis Soms Paradoxale bronchospasmen Zelden Dyspnoe, exacerbatie van astma Zeer zelden Maagdarmstelselaandoeningen Diarree, droge mond, dyspepsie, dysfagie, brandend gevoel van lippen, nausea, dysgeusie Soms Huid- en onderhuidaandoeningen Pruritus, huiduitslag, hyperhidrosis, urticaria Soms Angio-oedeem Zelden Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Spierspasmen, myalgie Soms Groeiretardatie bij kinderen en adolescenten Zeer zelden Nier- en urinewegaandoeningen Nefritis Zelden Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Perifeer oedeem Zeer zelden Onderzoeken Verhoging C-reactieve proteïne, verhoogde bloedplaatjestelling, toename vrije vetzuren, verhoging bloedinsuline, verhoging bloedketonlichamen, verlaagde bloedcortisolspiegel* Soms Verhoogde bloeddruk Soms Verlaagde bloeddruk Zelden Verminderde botdichtheid Zeer zelden *In een pivotale klinische studie bij COPD-patiënten, werd één gerelateerd niet ernstig geval van pneumonie gemeld bij een patiënt behandeld met Inuvair 100/6. Andere waargenomen bijwerkingen met Inuvair 100/6 bij COPD klinische studies waren: verlaagde bloedcortisolspiegel en voorkamerfibrillatie. Evenals bij andere inhalatiemedicatie kunnen paradoxale bronchospasmen optreden (zie rubriek 4.4 'Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij het gebruik'). Van de waargenomen bijwerkingen worden de volgende typisch met formoterol geassocieerd: hypokaliëmie, hoofdpijn, tremor, palpitaties, hoesten, spierspasmen en verlenging van het QTc-interval. Bijwerkingen die typisch samenhangen met de toediening van beclometasondipropionaat, zijn: orale schimmelinfecties, orale candidiasis, dysfonie, keelirritatie. Dysfonie en candidiasis kunnen worden verlicht door na gebruik van het product met water te gorgelen, de mond met water te spoelen of de tanden te poetsen. Symptomatische candidiasis kan worden behandeld met lokale antimycotica, terwijl de behandeling met Inuvair wordt gecontinueerd. Systemische effecten van inhalatiecorticosteroïden (bijv. beclometasondipropionaat) kunnen vooral optreden wanneer ze voor langere perioden in hoge doses worden voorgeschreven. Dit kunnen effecten zijn zoals bijniersuppressie, vermindering van de botmineraaldichtheid, groeiretardatie bij kinderen en adolescenten, cataract en glaucoom (zie ook rubriek 4.4). Overgevoeligheidsreacties waaronder uitslag, urticaria pruritus, erytheem en zwelling van ogen, gezicht, lippen en keel kunnen ook voorkomen.

Wanneer mag u dit middel niet gebruiken?

 U bent allergisch voor een van de stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6.

Wanneer moet u extra voorzichtig zijn met dit middel? Neem contact op met uw arts, apotheker of verpleegkundige voordat u dit middel gebruikt en u één van de volgende aandoeningen heeft:

 hartproblemen zoals angina pectoris (hartpijn, pijn op de borst), hartfalen, een vernauwing van de slagaders, hartklepziekte of een andere bekende afwijking aan uw hart

 hoge bloeddruk of als u weet dat u een aneurysma (een abnormale uitpuiling van de bloedvatwand) heeft

 hartritmestoornissen zoals een verhoogde of onregelmatige hartslag, een snelle pols of hartkloppingen, of als u is verteld dat uw ECG afwijkend is

 een te sterk werkende schildklier

 lage kaliumbloedspiegel

 lever- of nierziekte

 diabetes (indien u hoge doses formoterol inhaleert, kan uw bloedglucose stijgen. Daarom moet u misschien een aantal extra bloedtests ondergaan om uw bloedsuiker te controleren wanneer u deze inhalator voor het eerst gaat gebruiken en van tijd tot tijd tijdens de behandeling)

 tumor van de bijnier heeft (een zogenoemd feochromocytoom)

 u verwacht een verdovend middel (anestheticum) te zullen krijgen. Afhankelijk van het type anestheticum moet u misschien minstens 12 uur voor de anesthesie met het gebruik van Inuvair stoppen

 als u wordt behandeld of ooit behandeld bent voor tuberculose (TBC) of als bekend is dat u een virus- of schimmelinfectie van uw borst heeft

 als u om welke reden dan ook het gebruik van alcohol moet vermijden

Vruchtbaarheid Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar bij mensen. In dierstudies met ratten, werden hoge doses beclometasondipropionaat in de vaste combinatie in verband gebracht met verminderde vrouwelijke vruchtbaarheid en embryotoxiciteit (zie rubriek 5.3).

Zwangerschap Er is nog geen ervaring met het gebruik en de veiligheid van het drijfgas HFA-134a bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding geven. Echter, studies naar de effecten van HFA-134a op de voortplantingsfunctie en de embryofoetale ontwikkeling bij dieren, hebben geen klinisch relevante bijwerkingen aangetoond Er zijn geen relevante klinische gegevens met betrekking tot het gebruik van Inuvair door zwangere vrouwen. Dierproeven waarin de combinatie van beclometasondipropionaat en formoterol werd gebruikt, wezen op reproductietoxiciteit na hoge systemische blootstelling (zie rubriek 5.3 'Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek'). Vanwege de tocolytische effecten van bèta-2-sympathicomimetische middelen dient in de aanloop tot de bevalling speciale voorzichtigheid te worden betracht. Formoterol dient niet te worden aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap en met name aan het eind van de zwangerschap of tijdens de bevalling, tenzij er geen andere (veiligere) gevestigde behandelingsmogelijkheid bestaat. Inuvair dient tijdens de zwangerschap slechts te worden gebruikt indien de verwachte voordelen opwegen tegen de mogelijke risico's.

Borstvoeding Er zijn geen relevante klinische gegevens beschikbaar over het gebruik van Inuvair bij vrouwen die borstvoeding geven. Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn uit dierexperimenten, is het redelijk om aan te nemen dat beclometasondipropionaat evenals andere corticosteroïden in de melk wordt uitgescheiden. Het is niet bekend of formoterol wordt uitgescheiden in menselijke moedermelk, maar het is wel in de melk van zogende dieren aangetroffen. Aan vrouwen die borstvoeding geven moet alleen worden overwogen Inuvair voor te schrijven als de verwachte voordelen opwegen tegen de nadelen. Rekening houdend met het voordeel van borstvoeding voor de baby versus het voordeel van de behandeling voor de moeder, dient een beslissing genomen te worden aangaande het stoppen van de borstvoeding of het stoppen/staken van de Inuvair therapie.

Volwassenen > 18 jaar

• 2 inhalaties, 2 maal per dag.
• Max. 4 inhalaties per dag.
• Enkel als onderhoudsbehandeling.

Toedieningswijze

• Via inhalatie.
• Eén dosis in de lucht spuiten om te controleren of de inhalator correct werkt;
• • voordat de inhalator de eerste keer wordt gebruikt of;
  • indien de inhalator 14 dagen of langer niet is gebruikt.
• Indien de inhalator blootgesteld werd aan ernstige koude, haal dan de houder uit het aandrijfdeel en verwarm het voor gebruik gedurende enkele minuten met uw handen. Verwarm het nooit op kunstmatige wijze.
• Reinigen van de inhalator:
• • De houder uit het aandrijfdeel halen, het beschermkapje van het mondstuk verwijderen.
  • Het mondstuk en beschermkapje met warm water spoelen.
  • De inhalator gedurende de nacht te laten drogen.
• Patiënten die moeite ondervinden om een dosis af te geven en gelijktijdig in te ademen, kunnen een AeroChamber Plus° voorzetkamer gebruiken.

Inhalatie-instructies

• Het is belangrijk om na te gaan of de patiënt de inhalator correct gebruikt. Het gebruik aangepast aan het specifieke inhalatieapparaat is essentieel voor een doeltreffende behandeling.
• Video:
• • op http://youtu.be/-4yS1GTPBeY - Pressurized Metered Dose Inhaler (pMDI).
  • op http://youtu.be/hZzYGPtbc2U - pMDI met voorzetkamer (Inuvair is verenigbaar met AeroChamber Plus TM).
• Tekst: in uw afleveringsprogramma, op http://www.delphicare.be (Farmaceutische Zorg) of in de bijsluiter.